Что дальше:
психиатрия

Анастасия
Я ординатор по специальности «психиатрия», в 2021 я окончила первый год обучения в НМИЦ ПН им. В.П.Сербского, который является одним из ведущих центров по психиатрии в РФ.
О специальности
В процессе написания этой статьи я решила почитать, что же пишут в ответ на поисковый запрос «специальность психиатрия». В некоторых источниках считают, что это часть неврологии, где-то путают психолога с психиатром... Это отражает имеющуюся в обществе традицию игнорировать существование психических расстройств, а следовательно, и специалистов, которые их лечат.

Психиатрия — одна из самых уникальных медицинских наук и одна из самых стигматизированных: даже среди врачей пересказывается анекдот об этой специальности «кто первый халат надел, тот и врач» и прочие со схожим смыслом. У выпускника, который признается в намерении стать психиатром, участливо интересуются: «А не боишься тоже шизофреником стать?». Некоторые психиатров опасаются, а иногда даже боятся, с нервным смешком спрашивают: «Ну что, поставил мне уже диагноз?».

Я считаю, что психиатрия — одна из самых интеллектуальных специальностей в медицине. Звучит тщеславно, но посудите сами: среди методов диагностики у психиатра только его собственные органы чувств. Есть диагностические шкалы, критерии заболеваний по МКБ и DSM, но вопрос в том, что наличие или отсутствие критериев нужно увидеть. На данном этапе развития медицины нет рутинных исследований, которые достоверно помогают поставить диагноз: можно провести дифференциальную диагностику с помощью анализов, ЭЭГ, МРТ и других методов, но определяющим является все-таки диагностическое суждение доктора.

Прозвучит пафосно, но разум психиатра должен быть кристально чист, беспристрастен, свободен от личных убеждений и предвзятости. Иногда, столкнувшись со сложным клиническим случаем, доктора могут до хрипоты спорить о квалификации состояния пациента, приводя множество аргументов и выводов, сделанных на основе одной только беседы, в ходе которой подмечали малейшие детали внешнего вида, поведения, рассказа. Среди психиатров бытует шутка: «Предположить диагноз я могу, когда пациент только постучал в дверь». После этого можно подумать: «И как тогда их не бояться?», но я надеюсь, что вы понимаете юмор :)
Об обучении в ординатуре
Если вы выбрали для себя психиатрию, будьте готовы к тому, что первое время, скорее всего, вы почувствуете себя растерянным, так как все полученные в течение шести лет знания довольно редко могут пригодиться. В большинстве ВУЗов общение студентов с пациентами сводится к минимуму в силу особенностей построения учебного процесса, нежелания самих пациентов говорить с «недоврачами» и многих других причин.

Мы много говорим о комплаенсе и коммуникативных навыках, особенно при подготовке к аккредитации, но здесь вы почувствуете, насколько это важно на самом деле. Непросто будет отойти от привычного сбора анамнеза в стиле «Заболел такого-то числа, принимал такие-то препараты. Хронические заболевания, травмы, операции отрицает». Возможно, у вас даже появится ощущение, будто вы «пытаете» пациента многочисленными вопросами, которые ему самому кажутся незначимыми.

Обилие смутно знакомых, а порой и незнакомых вовсе, терминов, именных симптомов и синдромов, цитат из трудов великих психиатров, произносимых вашими кураторами в отделениях, могут создать ощущение, будто из терапевтически-хирургического мира, который видели все эти годы, вы попали в параллельную реальность. Но позже вы почувствуете азарт, станете внимательнее и критичнее, научитесь правильно задавать вопросы и оценивать ответы, начнете говорить на языке ваших коллег.

Иногда вы будете поражены, как из разрозненных высказываний и симптомов опытный доктор, словно пазл, собирает цельную картину, в которой все обосновано и логично. Вы увидите очень разных пациентов с разными судьбами, некоторые из жизненных историй могут вас поразить, растрогать, удивить. Вы будете балансировать между сочувствием, состраданием и возможностью слишком сильно «вовлечься» (что чревато).
О доказательности
Отдельного разбора заслуживает вопрос доказательности в психиатрии. Наиболее широко принцип доказательности используется в психофармакотерапии, так как именно в этом вопросе мы можем с уверенностью оценить соответствие терапии диагнозу и индивидуальным особенностям пациента. В рамках диагностики существует множество диагностических шкал, с помощью которых мы условно можем «доказать» наше квалификационное заключение о состоянии пациента.

Проблема заключается в том, что при сохранности интеллекта пациент отвечает на вопросы с пониманием того, какой вывод сделает врач, и, соответственно, может быть не совсем искренним в своих ответах. В то же время опытный психиатр определит наличие галлюцинаций, даже если пациент сначала будет их отрицать.

На мой взгляд, необходим баланс между рациональным использованием доказательного подхода и скатыванием к «бредометру» и «депрессометру», то есть условному сведению своей работы к цифрам и оценкам. Коне нельзя не отметить, что опора исключительно на личный опыт врача в современной медицине недопустима.
О том, кто такой психиатр
Итак, перейдем к практике и рассмотрим вопрос о разнице между психиатром, психотерапевтом, психологом и представителями смежных специальностей.
1
Психиатрия
Шесть лет специалитета + два года ординатуры

Этот специалист имеет право лечить психические заболевания различного регистра, в основном занимается психофармакотерапией. Стоит упомянуть, что на момент написания статьи специальности «врач-психиатр детский» в РФ не существует, следовательно, «взрослый» психиатр может работать с детьми, чаще всего после прохождения цикла повышения квалификации.
2
Психиатрия-наркология
Шесть лет специалитета + два года ординатуры.

Или первичная переподготовка после ординатуры по психиатрии.

Психиатр-нарколог занимается вопросами лечения зависимостей: злоупотребление ПАВ, алкоголем, в скором времени, возможно, в этот список добавятся и другие зависимости вроде игромании и пр. Не имеет права работать непосредственно с психическими заболеваниями, если они не являются следствием аддикции.
3
Психотерапия
Шесть лет специалитета + два года ординатуры.

Или первичная переподготовка после ординатуры по психиатрии.

Главное отличие от психиатра: такой специалист работает только с непсихотическим уровнем расстройств: аффективные нарушения(например, депрессии), фобии, расстройства личности, поведенческие, невротические, соматоформные расстройства. Основное лечебное воздействие происходит с помощью беседы, в различных вариациях: когнитивно-поведенческая терапия, психоанализ, гештальт-терапия и так далее. Имеет право назначать лекарственную терапию. При изменении состояния пациента на психотическое обязан передать полномочия психиатру.
4
Сексология
Шесть лет специалитета + два года ординатуры.

Или первичная переподготовка после ординатуры по психиатрии.

Врач, который занимается расстройствами сексуальной сферы, вопросами полового воспитания, гендерной идентичности, парафилий. Может давать заключения для судебно-сексологической экспертизы, которую проводят в отношении лиц, обвиняемых и осужденных за сексуальные правонарушения; для комиссии по вопросам гендерного перехода.
5
Судебно-психиатрическая экспертиза
Шесть лет специалитета + два года ординатуры.

Или первичная переподготовка после ординатуры по психиатрии.

Основной деятельностью врача СПЭ является решение вопросов вменяемости подэкспертного. В своей деятельности отдает приоритет установлению обстоятельств, имеющих значение для правильного разрешения судебного дела, а не оказанию психиатрической помощи. Как и судебно-медицинский эксперт, этот специалист независим в своих заключениях и может требовать юридической защиты при попытках оказать давление.
6
Психология
Специалист без медицинского образования, имеет право работать только с лицами, не имеющими психического расстройства. То есть в основном его сферу интересов представляют проблемы взаимоотношения с собственным «я» пациента и окружающими.
О перспективах трудоустройства
Участковый врач-психиатр
График 5/2 со сменами, например, по четным числам месяца с 8:00 до 14:00 и по нечетным с 14:00 до 20:00, плюс дежурства по выходным/праздникам. В обязанности врача-психиатра участкового входит постановка диагноза на основании обследований и анамнеза, назначение терапии и выписка рецептов на неё, направление на МСЭ при необходимости, осмотр на дому при ухудшении состояния/маломобильности пациента, выдача справок. Первичных пациентов здесь можно встретить довольно редко, в основном в ПНД направляют в после выписки из стационара для дальнейшего наблюдения. В основном вы будете заниматься коррекцией терапии, при необходимости, выпиской рецептов и заполнением всевозможных форм, карт, справок, журналов и прочего.

Плюсы:

  • Довольно хорошо совместимо с семейной жизнью

  • Как правило, практически нет переработок

  • Отсутствие выраженной конкуренции

  • Не требует специфических навыков, да и, если совсем уж честно, ответственности меньше

Минусы:

  • Много бумажной работы

  • Мало первичных больных

  • Практически нет свободы мышления: диагноз поставили и терапию уже подобрали до вас

  • В принципе общения с пациентами минимально, так как о хронически больных на своем участке вы будете знать все через 3-6 мес, плюс они будут приходить, по сути, только за рецептами

Отделение интенсивного оказания психиатрической помощи (ОИОПП)
Такие отделения есть в крупных городах при ПНД. График работы врачей, как правило, 5/2 с 8:00 до 16:00. Здесь наблюдают пациентов, выписавшихся из стационара в недостаточно стабильном состоянии/маломобильных, а так же тех, чье состояние ухудшилось, но позволяет не госпитализировать в ПКБ. Обычно каждый день один врач из отделения выезжает на дом вместе с мед.сестрой и укладкой с препаратами, контролируют состояние пациентов и оставляют лекарства для приема по назначенной схеме; а оставшиеся в отделении доктора осматривают тех, кто добрался до ОИОПП своим ходом.

Плюсы:

  • Больше интересных случаев, чем на участке

  • Смена обстановки, т.е нет необходимости безвылазно сидеть в кабинете

Минусы:

  • Все так же мало первичных пациентов

Врач дневного стационара
Суть дневного стационара заключается в том, что каждый день утром/днем пациенты показываются врачу, получают лечение, после этого уходят домой. В основном здесь происходит наблюдение после выписки из стационара, при необходимости; а также ДС посещают те, чье состояние предполагает ежедневное наблюдение, но не госпитализацию. График работы обычно 5/2 с 8-10 до 16:00.

Плюсы:

  • Как правило, довольно первичных пациентов

  • Больше вероятности, что вы будете устанавливать диагноз и назначать терапию самостоятельно «с чистого листа»

  • Больше разнообразия в плане заболеваний

Минусы:

  • Не подходит тем, кто хочет работать с пациентами в остром психотическом состоянии

Прочитав все написанное мною о работе в диспансере, вам может показаться, что в ней нет ничего хорошего, но помните, что это моё личное мнение и я, как бы не старалась, не могу быть абсолютно беспристрастной. Амбулаторное звено подойдёт тем, кто хорошо переносит рутинную работу. Выше я уже писала, что на этой должности довольно мало ответственности, хотя если задуматься, то именно от работы участкового врача зачастую зависит частота госпитализаций, установление комплаенса с психиатрической службой в целом, и тд.

Эта тенденция прослеживается не только в психиатрии: в целом, логично предположить, что врач поликлиники должен обладать наиболее широким спектром знаний в плане нозологий и их диагностики, держать в голове четкий алгоритм диагностики заболеваний и маршрутизации пациента. На практике, как правило, все стремления и знания разбиваются о горы заполняемой макулатуры и необходимость выполнения плана . Например, в московских ПНД норма приема-28 человек за смену одного врача. На деле за это время приходит максимум 10 человек, а в среднем 5-7. Я не буду говорить о том, что с этим приходится делать, думаю, догадаетесь сами.


Стационарное звено
На этом этапе самое большое разнообразие психических нарушений у пациентов, от депрессии до шизофрении. Часто бывают интересные случаи, особенно среди первичных, в плане неочевидности диагноза, обстоятельств госпитализации, деталей анамнеза. На мой взгляд, такая работа интереснее всего, ведь вы сами подробно собираете анамнез, назначаете терапию, каждый день беседуете с пациентом, оцениваете его состояние. В крупных городах возможна консультация с научными сотрудниками, от которых можно многому научиться. Здесь вы можете работать лечащим врачом 5/2 с 8:00-10:00 до 16:00, либо дежурантом по суткам.

Плюсы:

  • Много первичных пациентов(относительно других вариантов трудоустройства)

  • Наибольшая свобода в плане постановки диагноза и терапии

  • Возможность получения морального удовлетворения от наблюдения за явной положительной динамикой ☺

  • Больше интересных случаев

  • Более выраженные психические расстройства у пациентов, соответственно, яркая и разнообразная клиника

Минусы:

  • Наверное, самая большая ответственность(минус для тех, кого это пугает)

На мой взгляд, здесь вы получаете больше разнопланового клинического опыта, нежели где-либо еще. Существует огромное множество отделений, среди которых вы можете выбрать то, в котором будет интересно именно вам: детское, острое взрослое(м/ж), суицидологическое, пограничных расстройств, судебное(при наличии специализации СПЭ), психореанимация, клиника первого эпизода, клиника неврозов, отделение расстройств пищевого поведения.


Скорая медицинская помощь
Психиатрические бригады СМП существуют в крупных городах на базах больниц/станций СМП. Работа суточная, на ставку примерно 1/3. В основном, здесь вы увидите острые психозы, демонстративные и неудавшиеся суициды, расстройства личности и поведения, в т.ч у детей, абстинентный синдром и опьянение различной этиологии(а куда же без него).В состав психиатрической бригады обычно входят: врач-психиатр, фельдшер, санитар. На скорой очень много интересного, довольно много адреналина, нестандартные ситуации, постоянная смена обстановки, особая атмосфера на подстанции среди коллег, своеобразная романтика.

Плюсы:

  • Очень много интересных случаев

  • Возможность наблюдать острые состояния, как нигде больше

  • Как уже писала выше, постоянная смена обстановки

  • Крайне мало бумажной работы: карта вызова+ сопроводительный лист в случае госпитализации, это все легко можно заполнить по пути в стационар и в ожидании осмотра врача приемного отделения

  • Меньше ответственности, чем где-либо еще

Минусы:

  • Огромная вероятность утратить приобретенные знания по диагностике и лечению

  • Работать сутками физически тяжело, а работать полусутками не факт, что разрешит руководство

  • Происходит «огрубение» в плане общения: как правило, врачи, работающие на скорой, чаще позволяют себе резкости(в том числе недобровольную госпитализацию), менее склонны слушать пространные речи и сочувствовать больным.

Работа на СМП подходит для тех, кто силён духом и телом, скор, резок и немного дерзок, умеет быстро ориентироваться в нестандартных ситуациях. Здесь много интересного, но относительно мало интеллектуальной работы. Врач-психиатр производит психиатрическое освидетельствование и определяет показания для госпитализации, устанавливает диагноз и дает рекомендации при необходимости.

Звучит довольно круто, но помимо романтики есть и «темная сторона»: зачастую в силу психического состояния пациенты бывают недоступны продуктивному контакту(или, если проще, с ними не получается побеседовать), вас могут обматерить последними словами и даже ударить, если вы будете вести себя неосторожно. Доля опасности всегда существует в работе врача, особенно психиатра, особенно на СМП. А волков бояться – в лес не ходить :)
Какими качествами должен обладать будущий психиатр?
Вопрос, конечно, отчасти философский, ведь в этом плане у каждого, вероятно, есть своя субъективная позиция. Я опросила своих коллег: как ординаторов, так и опытных врачей, вот какие ответы я получила:
Высокий эмоциональный интеллект, эматия, терпимость и терпеливость, коммуникабельность, доброжелательность, внимательность, умение грамотно подобрать лекарственную терапию индивидуально для каждого пациента
Интеллект, эмпатия, умение абстрагироваться, уверенность в себе, устойчивость психики, грамотная речь, умение расположить к себе, способность интуитивно подстраиваться в общении для нахождения индивидуального подхода
Эрудированность, беспристрастность, сдержанность, умение контролировать свои эмоции
Терпеливость, толерантность, большое сострадание, чувство юмора
Высокий интеллект, способность к анализу и синтезу
Чувство юмора, флегматичность, интеллект, человечность
Психиатрия- непростая специальность, если вы хотите быть хорошим доктором. Но, если вы все-таки решили быть психиатром, хороший наставник и трудолюбие могут сделать из вас отличного специалиста.
Made on
Tilda