Что дальше:
неврология

– Что такое неврология?

Студенты 4 курса, ожидая цикл по неврологии, обычно впадают в уныние — опять нужно вспоминать безумное количество проводящих путей, сложную анатомию и физиологию нервной системы. При этом не все учащиеся понимают, как эта система работает. У многих представление о специальности складывается понятий «ВСД», «радикулит», «ноотропы», «инсульт», «остеохондроз». Но, к счастью, неврология не только про это.

Да, любому неврологу необходимо знать анатомию нервной системы и разбираться в проводящих путях. На этом зиждется базовый вид диагностики в неврологии — топическая диагностика, которая подразумевает под собой понимание локализации патологического процесса в нервной системе на основании клинической картины.

Сперва ͢это действительно сложно, особенно в студенчестве — приобретенные знания о строении и работе нервной системы толком не улеглись, а тут нужно разбираться еще и в новом материале. Пусть вас не пугают эти сложности — вам никто не запрещает обращаться к книгам и конспектам для повторения основ. Наоборот, чем чаще это делать — тем лучше! Я сама периодически листаю топику, каждый раз открываю для себя что-то новое.

– Какими заболеваниями занимается неврология?

Практически всеми, касающимися нервной системы. Исключением являются состояния, требующие нейрохирургического вмешательства (травмы, опухоли, пороки развития и т.д.). Но неврологи вносят большой вклад в диагностику этих нозологий и правильную маршрутизацию пациента.

Другая группа болезней-исключений — психиатрические заболевания. Но, как и в случае с нейрохирургией, неврологи часто оказываются первыми специалистами, выявляющими у пациентов тревожные расстройства, депрессии, биполярные аффективные расстройства, расстройства аутистического спектра и многие другие состояния, требующие именно психиатрической помощи.

Также существуют заболевания на стыке специальностей, которые мы делим практически со всеми другими врачами.
Какие же болезни «наши», неврологические? Правильнее всего на это ответит МКБ-10, а именно ее подраздел с шифром G. В скором времени мир перейдет на классификацию 11 пересмотра, а пока пользуемся тем, что есть. Как будет дальше — посмотрим.
Воспалительные болезни центральной нервной системы
Многочисленные инфекционные и аутоиммунные заболевания, касающиеся нервной системы и ее оболочек. С ними вы будете много раз сталкиваться на различных кафедрах.

Системные атрофии, поражающие преимущественно центральную нервную систему
Наследственные патологии с тяжелыми двигательными (и не только) проявлениями. Эти состояния сложны еще и по другой причине: чаще всего такие пациенты имеют плохой прогноз, а действенных инструментов для оказания им помощи существует мало.

Многие из этих болезней имеют наследственный характер и некоторые из них передаются доминантно, то возможно появление целых семей с тяжелыми симптомами. С подобными случаями иметь дело довольно трудно, можно легко выгореть. Но работать все равно очень интересно.

Экстрапирамидные и другие двигательные нарушения
Все, что связано с базальными ганглиями, мозжечком и нарушением их функций. Сюда входят как хорошо контролируемые заболевания, что у всех “на слуху” — болезнь Паркинсона, сегментарная мышечная дистония, так и другие, более редкие дегенерации.

Другие дегенеративные заболевания ЦНС
В основном данный пункт касается болезни Альцгеймера и других форм деменций, часть из которых генетически обусловлена. Объем нашей помощи, как и в случае с большинством неврологических болезней, не слишком велик: у больных снижается память до полной инвалидизации. Этот процесс можно лишь замедлить, но восстановить утраченное пока не представляется возможным.

Демиелинизирующие болезни ЦНС
Данный раздел посвящен рассеянному склерозу и другим демиелинизациям. И, нет, склероз — это не когда проблемы с памятью, это, скорее, про предыдущий пункт. Демиелинизация — процесс потери белым веществом миелина, который выполняет функцию, подобную изоляции у провода. Если миелин по какой-либо причине разрушается, то частично или полностью теряются функции той части мозга, в которой произошел этот процесс.

Поэтому данная группа заболеваний имеет очень разнообразную клиническую картину. Пускай не все, но многие демиелинизирующие заболевания можно контролировать, значительно улучшая качество жизни пациента.

Эпизодические и пароксизмальные расстройства
Этот пункт включает великое множество состояний. Это и эпилепсия (одна только эта патология великолепна своим разнообразием), и головные боли, и транзиторные ишемические атаки (такое нарушение кровообращения в мозгу, которое не развилось в ишемический инсульт и имело лишь временные последствия), и расстройства сна.

Поражения отдельных нервов, нервных корешков и сплетений
Это про периферию нервной системы на всем ее протяжении. Знаешь анатомию не только нервной системы, но и в целом — преуспеешь с этим разделом.

Полиневропатии
Тут уже речь идет о поражении не одного нерва, а многих, и здесь, как правило, всегда есть закономерности. К примеру, поражение по типу “перчаток и носков” со снижением чувствительности в этих зонах, характерное для диабетической полинейропатии.

Подобные изменения могут быть обусловлены как эндогенными (генетическими болезнями или уже имеющимися патологиями), так и экзогенными факторами (например, при интоксикациях). Полинейропатии могут быть очень похожи друг на друга, но за ними — совершенно разные патологии.

Болезни нервно-мышечного синапса и мышц
К этому разделу относятся миастения и огромное количество миопатий различного происхождения. Все эти заболевания проявляются мышечной слабостью в той или иной степени, отличить их друг от друга весьма нелегко. Однако диагностика не стоит на месте.

Церебральный паралич и другие паралитические синдромы
Состояния связанные с парализацией по различным причинам. И доля вмешательства врача будет зависеть от ряда причин. Порой удается лишь диагностировать состояние и рекомендовать реабилитацию, реже — действительно что-то резко поменять.

Другие поражения
Этот раздел включает в себя то, что не поместилось в другие разделы. Это гидроцефалия, нарушения вегетативной нервной системы (да-да, как то самое ВСД! Но не совсем…) и многое другое.

– Где вы можете работать?

У современного невролога есть два пути: работать в первичном звене или в стационаре. И еще вариации: лечить детей и/или взрослых. Официально не существует разделения специальности, для этого не нужно дополнительного образования. Даже если ты окончил лечфак — ты можешь быть детским неврологом, если хочешь.

Невролог первичного звена может столкнуться лицом к лицу с любой болезнью из перечисленных выше. Но, как правило, имеются преобладающие патологии и проблемы у различных контингентов.

В условно детской неврологии залегает огромный пласт генетических заболеваний, которые можно выявить в любой период детства. В одних случаях ты можешь полноценно оказать помощь, в других — только поставить диагноз, а иногда даже этого не можешь (мы еще так много не знаем!).

Огромную долю из заболеваний детского возраста составляют нарушения сна (в т. ч. ночное недержание мочи — энурез), синдром дефицита внимания с гиперактивностью, расстройства аутистического спектра, тики, эпилепсия и головные боли.

Взрослая неврология больше связана с хроническими болями любой локализации, дегенеративными заболеваниями, инсультами и их последствиями, а также обширной коморбидной патологией, которая утяжеляет работу в разы.

Большое количество неврологов со временем выбирают себе более узкую специализацию, потому что разбираться во всем одинаково хорошо — невозможно. Заболеваний очень много, каждый день появляются новые данные, как за всем этим поспевать — непонятно. Если же выбрать себе путь, объявить: “Дорогие пациенты, я прошел курс повышения квалификации, теперь я — эпилептолог”, то все станет чуточку легче.

В стационарах дела обстоят немного по-другому. Врачи там тоже имеют свою узкую специализацию (гласно или не совсем), особенно, если этот стационар существует при образовательном учреждении. Если в первичном звене речь всегда идет сперва о постановке диагноза (это нужно сделать за короткое время приема), а потом уже о лечении, то в стационаре пациенты, как правило, уже имеют диагноз и приходят за терапией. Но так тоже бывает не всегда.

Повсеместно существуют сосудистые отделения или палаты с инсультными больными, к которым несколько иной подход — они часто нуждаются в реанимационных мероприятиях и интенсивной терапии, да и попадают в стационар экстренно.

– Чем вы лечите?

Этот вопрос — моя личная боль. Сейчас все стараются придерживаться принципов доказательной медицины (EBM). Не потому, что это тренд, а потому что это действительно взрослый рациональный подход: лечить только то заболевание, что есть (а не выдумывать ВСД и прочие хвори, чтобы отвлечь пациента), рекомендовать то, что действительно эффективно (и это доказано!).

Препаратов с доказательной эффективностью в неврологии не так много: препараты против эпилепсии, антидепрессанты (мы используем их не только как лекарство от депрессии, но и для лечения хронической боли), анальгетики, триптаны, бета-блокаторы, миорелаксанты, ботокс, иммунные препараты для лечения рассеянного склероза, моноклональные антитела для лечения мигрени, глюкокортикоиды, витамины группы B (используем конкретный витамин в конкретной ситуации, а не вливаем их коктейлями и не назначаем пить внутрь), противопаркинсонические препараты и леводопа. Пожалуй, это все.

Самое грустное то, что в официальных рекомендациях и руководствах фигурируют препараты с непонятной эффективностью — различные ноотропы и ангиопротекторы. И большинство врачей охотно назначают эти препараты, даже если они понимают и принимают принципы ЕBM.

Почему так получается? Я думаю, это связано с тем, что в неврологии слишком много неизлечимых заболеваний. Немало таких случаев, когда даже облегчить состояние человека невозможно, и ты, лечащий врач, пребывая в муках совести, испытываешь бессилие. Особенно трудно, если неизлечимо болен ребенок.

Из-за этого же, возможно, постоянно ставятся глупые фейковые диагнозы (ММД, ПП ЦНВС, ВСД и другие страшные буквы). К сожалению, в этом плане современной российской медицине еще есть куда развиваться. Уже многое достигнуто, но еще многое впереди.

– Расскажи об ординатуре

Как вы уже поняли, неврология обширна, чрезвычайно разнообразна, из-за чего и интересна. Я проходила ординатуру в РостГМУ в комфортных для себя условиях (так получилось, во многом мне просто повезло).

Мне посчастливилось многое увидеть, “пощупать” и прокачать свою топическую диагностику. Это прекрасное чувство, когда ты смотришь пациента, предполагаешь, где очаг — а потом это поражение описывают на МРТ. Лучше чувство бывает только, когда ты попал в диагноз и смог помочь пациенту.

У меня были достаточно развязаны руки в плане моего времяпрепровождения в отделении, меня никто не ограничивал в работе с пациентами. Бумажная работа, различного рода срочная писанина — это единственное, что могло меня отвлечь от больных. Но так всегда у ординаторов, какой бы классный у вас куратор ни был и как бы вам ни повезло.

Если пойдете в неврологию — старайтесь проводить больше времени с пациентами, даже если это просто разговор об их заболевании. Навык общения и быстрого расспроса крайне важен, особенно в первичном звене. Коммуникабельность, умение сообщать плохие новости бесконечно важны для вас, кем бы вы ни решили стать.

Не бойтесь учиться и сомневаться, возвращаться к книгам или лезть интернет. Я иногда до сих пор делаю это при пациентах на приеме, никто никогда не возражал. Лучше перепроверить себя, чем не понимать, что происходит вокруг, с каменным лицом лепить непонятный диагноз и назначать неэффективное лечение.

Вас никто не побьет и не покусает, если вы остановитесь на секунду, чтобы перепроверить свои назначения или позвонить коллеге посоветоваться. Ничего не бойтесь — пациенты такие же люди, как и вы (а вам бы тоже бы хотелось, чтобы ваш доктор был уверен в том, что он делает)!

– Подведем итог. В чем плюсы и минусы неврологии?

Плюсы
  • видишь много всего разного;
  • не перестаешь удивляться тому, как работает организм человека;
  • иногда приходится разгадывать загадки, практически как в докторе Хаусе;
  • постоянное совершенствуешь свои навыки, причем не только медицинские;
  • если работаешь в поликлинике — чувствуешь себя нужным, востребованным, при этом нагрузка не такая, как у участкового педиатра/терапевта. А заработная плата, может быть, даже и выше;
  • если работаешь в стационаре — есть время разобраться с больным и уточнить диагноз;
  • у тебя всегда будут пациенты, где бы ты ни работал;
  • появляются новые крутые эффективные лекарства (правда медленно), и мы можем лечить то, что раньше было неизлечимо;
  • если с неврологией не получилось любви — ты можешь доучиться на рентгенолога или врача функциональной диагностики и использовать свой клинический опыт для интерпретации исследований.
Минусы
  • мракобесие, царящее в официальных документах, которыми ты, по идее, должен руководствоваться (радует, что не во всех);
  • множество тяжелых, инвалидизирующих или смертельных болезней, с которыми ты ничего не можешь сделать;
  • мало инструментов помощи больным — для лечения далеко не всех патологий есть препараты;
  • необходимо постоянно нужно учиться, идти в ногу со временем, прокачивать навыки коммуникации, при этом стараясь не выгореть;
  • коллегии (в основном, рентгенологи и врачи функциональной диагностики) не всегда имеют тот уровень квалификации, который ты от них ждешь. И получается, что исследования оказываются неинформативными. Это затягивает процесс постановки диагноза. В связи с этим хочется сказать: хорошо заводить полезные знакомства, просить помощи у коллег и развивать собственные навыки;
  • если ты работаешь в поликлинике: у тебя катастрофически не хватает времени на пациентов, а еще бумажная работа, да и вообще очень устаешь;
  • если работаешь в стационаре: лечишь тем, что закупили, даже если это белки коровьих мозгов и витаминки. А пациенту необходимы нормальные препараты, он лечится по ОМС и средств на покупку действующих лекарственных средств у него нет.
  • Очень. Легко. Выгореть. Если только ты действительно не любишь то, что делаешь!
Made on
Tilda