Что дальше: неврология

Автор: Ледовский Владислав
Гость: Калинина Анастасия, врач-невролог
Публикация: 15.05.2022

Студенты 4 курса, ожидая цикл по неврологии, обычно впадают в уныние — опять нужно вспоминать безумное количество проводящих путей, сложную анатомию и физиологию нервной системы. При этом не все учащиеся понимают, как эта система работает. У многих представление о специальности складывается понятий «ВСД», «радикулит», «ноотропы», «инсульт», «остеохондроз». Но, к счастью, неврология не только про это.

Да, любому неврологу необходимо знать анатомию нервной системы и разбираться в проводящих путях. На этом зиждется базовый вид диагностики в неврологии — топическая диагностика, которая подразумевает под собой понимание локализации патологического процесса в нервной системе на основании клинической картины.

Сперва ͢это действительно сложно, особенно в студенчестве — приобретенные знания о строении и работе нервной системы толком не улеглись, а тут нужно разбираться еще и в новом материале. Пусть вас не пугают эти сложности — вам никто не запрещает обращаться к книгам и конспектам для повторения основ. Наоборот, чем чаще это делать — тем лучше! Я сама периодически листаю топику, каждый раз открываю для себя что-то новое.

Практически всеми, касающимися нервной системы. Исключением являются состояния, требующие нейрохирургического вмешательства (травмы, опухоли, пороки развития и т.д.). Но неврологи вносят большой вклад в диагностику этих нозологий и правильную маршрутизацию пациента.

Другая группа болезней-исключений — психиатрические заболевания. Но, как и в случае с нейрохирургией, неврологи часто оказываются первыми специалистами, выявляющими у пациентов тревожные расстройства, депрессии, биполярные аффективные расстройства, расстройства аутистического спектра и многие другие состояния, требующие именно психиатрической помощи.

Также существуют заболевания на стыке специальностей, которые мы делим практически со всеми другими врачами.
Какие же болезни «наши», неврологические? Правильнее всего на это ответит МКБ-10, а именно ее подраздел с шифром G. В скором времени мир перейдет на классификацию 11 пересмотра, а пока пользуемся тем, что есть. Как будет дальше — посмотрим.

У современного невролога есть два пути: работать в первичном звене или в стационаре. И еще вариации: лечить детей и/или взрослых. Официально не существует разделения специальности, для этого не нужно дополнительного образования. Даже если ты окончил лечфак — ты можешь быть детским неврологом, если хочешь.

Невролог первичного звена может столкнуться лицом к лицу с любой болезнью из перечисленных выше. Но, как правило, имеются преобладающие патологии и проблемы у различных контингентов.

В условно детской неврологии залегает огромный пласт генетических заболеваний, которые можно выявить в любой период детства. В одних случаях ты можешь полноценно оказать помощь, в других — только поставить диагноз, а иногда даже этого не можешь (мы еще так много не знаем!).

Огромную долю из заболеваний детского возраста составляют нарушения сна (в т. ч. ночное недержание мочи — энурез), синдром дефицита внимания с гиперактивностью, расстройства аутистического спектра, тики, эпилепсия и головные боли.

Взрослая неврология больше связана с хроническими болями любой локализации, дегенеративными заболеваниями, инсультами и их последствиями, а также обширной коморбидной патологией, которая утяжеляет работу в разы.

Большое количество неврологов со временем выбирают себе более узкую специализацию, потому что разбираться во всем одинаково хорошо — невозможно. Заболеваний очень много, каждый день появляются новые данные, как за всем этим поспевать — непонятно. Если же выбрать себе путь, объявить: “Дорогие пациенты, я прошел курс повышения квалификации, теперь я — эпилептолог”, то все станет чуточку легче.

В стационарах дела обстоят немного по-другому. Врачи там тоже имеют свою узкую специализацию (гласно или не совсем), особенно, если этот стационар существует при образовательном учреждении. Если в первичном звене речь всегда идет сперва о постановке диагноза (это нужно сделать за короткое время приема), а потом уже о лечении, то в стационаре пациенты, как правило, уже имеют диагноз и приходят за терапией. Но так тоже бывает не всегда.

Повсеместно существуют сосудистые отделения или палаты с инсультными больными, к которым несколько иной подход — они часто нуждаются в реанимационных мероприятиях и интенсивной терапии, да и попадают в стационар экстренно.

Этот вопрос — моя личная боль. Сейчас все стараются придерживаться принципов доказательной медицины (EBM). Не потому, что это тренд, а потому что это действительно взрослый рациональный подход: лечить только то заболевание, что есть (а не выдумывать ВСД и прочие хвори, чтобы отвлечь пациента), рекомендовать то, что действительно эффективно (и это доказано!).

Препаратов с доказательной эффективностью в неврологии не так много: препараты против эпилепсии, антидепрессанты (мы используем их не только как лекарство от депрессии, но и для лечения хронической боли), анальгетики, триптаны, бета-блокаторы, миорелаксанты, ботокс, иммунные препараты для лечения рассеянного склероза, моноклональные антитела для лечения мигрени, глюкокортикоиды, витамины группы B (используем конкретный витамин в конкретной ситуации, а не вливаем их коктейлями и не назначаем пить внутрь), противопаркинсонические препараты и леводопа. Пожалуй, это все.

Самое грустное то, что в официальных рекомендациях и руководствах фигурируют препараты с непонятной эффективностью — различные ноотропы и ангиопротекторы. И большинство врачей охотно назначают эти препараты, даже если они понимают и принимают принципы ЕBM.

Почему так получается? Я думаю, это связано с тем, что в неврологии слишком много неизлечимых заболеваний. Немало таких случаев, когда даже облегчить состояние человека невозможно, и ты, лечащий врач, пребывая в муках совести, испытываешь бессилие. Особенно трудно, если неизлечимо болен ребенок.

Из-за этого же, возможно, постоянно ставятся глупые фейковые диагнозы (ММД, ПП ЦНВС, ВСД и другие страшные буквы). К сожалению, в этом плане современной российской медицине еще есть куда развиваться. Уже многое достигнуто, но еще многое впереди.

Как вы уже поняли, неврология обширна, чрезвычайно разнообразна, из-за чего и интересна. Я проходила ординатуру в РостГМУ в комфортных для себя условиях (так получилось, во многом мне просто повезло).

Мне посчастливилось многое увидеть, “пощупать” и прокачать свою топическую диагностику. Это прекрасное чувство, когда ты смотришь пациента, предполагаешь, где очаг — а потом это поражение описывают на МРТ. Лучше чувство бывает только, когда ты попал в диагноз и смог помочь пациенту.

У меня были достаточно развязаны руки в плане моего времяпрепровождения в отделении, меня никто не ограничивал в работе с пациентами. Бумажная работа, различного рода срочная писанина — это единственное, что могло меня отвлечь от больных. Но так всегда у ординаторов, какой бы классный у вас куратор ни был и как бы вам ни повезло.

Если пойдете в неврологию — старайтесь проводить больше времени с пациентами, даже если это просто разговор об их заболевании. Навык общения и быстрого расспроса крайне важен, особенно в первичном звене. Коммуникабельность, умение сообщать плохие новости бесконечно важны для вас, кем бы вы ни решили стать.

Не бойтесь учиться и сомневаться, возвращаться к книгам или лезть интернет. Я иногда до сих пор делаю это при пациентах на приеме, никто никогда не возражал. Лучше перепроверить себя, чем не понимать, что происходит вокруг, с каменным лицом лепить непонятный диагноз и назначать неэффективное лечение.

Вас никто не побьет и не покусает, если вы остановитесь на секунду, чтобы перепроверить свои назначения или позвонить коллеге посоветоваться. Ничего не бойтесь — пациенты такие же люди, как и вы (а вам бы тоже бы хотелось, чтобы ваш доктор был уверен в том, что он делает)!