Что дальше:
врач-терапевт
неотложной помощи

Меня зовут Арон, мне 26 лет. Я окончил Международную школу «Медицина Будущего» Сеченовского университета с отличием в 2020 году и сразу пошел работать врачом-терапевтом неотложной помощи, не идя в ординатуру.

Этот выбор был осознанный: из-за высокой целевой квоты я не смог поступить на терапию в Сеченовский университет, а другие специальности и учебные заведения я не рассматривал.

В этой статье я опишу свой опыт и расскажу про особенности работы врачом-терапевтом неотложной помощи взрослому населению.

После шестого курса у выпускника «Лечебного дела» есть несколько вариантов (зарплаты приведены нетто для Москвы):

• Врач-терапевт участковый в городскую поликлинику. Вакансий достаточно, найти местечко можно легко. Зарплата от 90к до 120к (зависит от «подушевика» – нагрузки на поликлинику, т.е. в спальных районах з/п выше). График работы 5/2, 8:00 – 16:00 чередуется с 12:00 – 20:00. Специфика работы – амбулаторный первичный прием, в основном хронические пожилые пациенты. Строгие рамки ОМС и приказов ДЗМ.
  
  
• Врач-терапевт выездной в городскую поликлинику. Вакансий меньше. Зарплата сопоставимая, но возможны ковидные выплаты. График работы 2/2 8:00 – 20:00. Про эту работу у нас есть замечательная статья.
  
  
• Врач-терапевт в «плохую» частную клинику. Эти клиники зарабатывают на назначении большого количества процедур и лекарств без показаний. График разнообразный, зарплата оклад + процент с ненужных процедур. Можно зарабатывать хорошие деньги, но неэтично, не советую.
  
  
• Врач-терапевт в «хорошую» частную клинику. Клиники с именем, в основном ДМС. Здесь придерживаются канонов доказательной медицины, ориентируются на зарубежные гайдлайны. График разнообразный, зарплата от 110к. Соответственно уровню, выпускнику без опыта туда сложно попасть.
  
  
• Врач-терапевт неотложной помощи. Вакансий не так много. Зарплата 70к + 80к ковидные выплаты (на момент выхода статьи –18.10.21 – они ещё есть). График работы 1/3 суточными сменами. Собственно, тема этой статьи.
  
  
• Врач-стажер в ковидный госпиталь. Зарплата до 200к, график работы разнообразный. Работа в СИЗах в отделении. Вакансий для «зеленых» выпускников очень мало.
  
  
• Врач телемедицины. Зарплата от 70к, график работы 5/2, 2/2. Об этом у нас скоро будет статья.
  
  
• Медицинская сестра в стационар (опционально – ковидный). Зарплата 50к + 100к ковидных выплат (опционально). График 1/3. Тривиальная работа средним медицинским персоналом.
  
  
• Ноготочки Уйти из медицины.

Я уже работал в СМП медбратом полтора года, имел все нужные навыки и прельстился ковидными выплатами, поэтому и выбрал неотложную помощь.

Врач-терапевт неотложной помощи взрослому населению оказывает помощь только на дому. На улицу, в театр и другие общественные места могут выезжать только врачи скорой помощи – это прокачанные врачи неотложки, которые прошли ординатуру по СМП.

Суть работы врача неотложки – поставить диагноз, оказать неотложную помощь и определиться с тактикой. По тактике существует единственный вопрос: показана ли медицинская эвакуация.

Все показания четко описаны в нормативных документах. Если показание есть – врач-терапевт неотложной помощи вызывает бригаду СМП: только они могут эвакуировать пациента для госпитализации.

Я выезжал в основном на такие патологии, как:

• Повышение давления
• Болевой синдром
• Повышение температуры
• Головная боль
• Аллергическая реакция
• Сыпь

По всем состояниям есть четкие алгоритмы, которые нужно обязательно соблюдать. Они достаточно сильно упрощают работу – это плюс. Но в то же время простора для клинического мышления и знаний за шесть лет учебы тут нет совсем.

Оказание неотложной помощи в 90% случаях сводится к трем вариантам:

• Сбить давление
  
• Обезболить
  
• Снизить температуру
  
  

Реже приходилось проводить противовоспалительную терапию при аллергических заболеваниях и повышать давление инфузией физраствора. И уж совсем редко я лечил инфаркты, инсульты и травмы.

Для этого в моем оснащении есть укладка с лекарствами, электрокардиограф, небулайзер, стетоскопа, тонометр пульсоксиметр и глюкометр.

Я пришел на неотложную помощь с определенным багажом знаний. Во-первых, я хорошо учился в университете и для меня не составляло труда диагностировать основные нозологии и назначить лечение. Во-вторых, мне очень сильно помог опыт работы медбратом выездной бригады: я выполнял фельдшерские обязанности, разговаривал с пациентами, ставил диагноз и выполнял все манипуляции под присмотром врача или фельдшера.

Но даже с этими навыками мне было очень страшно ехать на свой первый вызов. Один на один с пациентом, без присмотра, без помощи. Без подсказок из медицинской документации, без возможности «подсмотреть». Тем не менее я справился, как и тысячи молодых врачей до меня.

Страх быстро проходит. Да, ты в новой роли врача и ты совсем один на вызове. Но ты учился шесть лет специально для этого момента. У тебя есть все знания и навыки, чтобы поставить догоспитальный диагноз и оказать неотложную помощь.

Затем ты начинаешь получать от этого удовольствие. Ты самостоятельный врач! Мастер первого и второго этапов диагностического поиска. Эксперт в интерпретации ЭКГ и физикальных методах. Тебе уже ничего не страшно, ты видел всё.

На неотложке работаешь суточными сменами. В основном смена начинается и заканчивается в 08:00. Но ты должен прийти заранее за 20 минут, чтобы успеть переодеться и принять бригаду: ты проверяешь полностью оснащение, лекарства, документацию. Ровно в 08:00 надо встать «на линию» – отметить готовность к выезду. Сразу же после этого можно получить первый вызов.

На вызов дается от 30 до 45 минут – в зависимости от объема проведенной терапии. Это гораздо больше, чем 12 минут в первичном звене, но надо ещё и успеть снять ЭКГ и сделать инъекцию/дать таблетку/подышать небулайзером. После этого принимается решение: оставить дома или вызвать бригаду СМП для медицинской эвакуации. Сразу после этого ты отмечаешь окончание вызова – и тебя сразу же могут отправить на следующий вызов.

Что ты должен уметь из манипуляций:

• Измерять артериального давления
  
• Проводить физикальный осмотр
  
• Снимать и интерпретировать ЭКГ
  
• Проводить внутримышечную и внутривенную инъекции
• Ставить внутривенный катетер
  
• Проводить небулайзерную терапи

Ты можешь приехать на что угодно, так что нужно быть готовым. Инсульт, инфаркт, отек легких, клиническая смерть – заучи алгоритмы экстренной помощи.

Во время вызова или после надо заполнить карту вызова – нормативный документ размером А4. Это такая «мини-история болезни» с паспортной частью, жалобами, анамнезом, статусом и проведенной терапией. Ее можно писать от руки, но лучше печатать.

Я набирал карту вызова на ноутбуке между вызовами, на каждую уходило 4-20 минут, в зависимости от сложности. Утром перед/после пересменки я распечатывал карты и отдавал на проверку.

Есть два перерыва на прием пищи по 30 минут: в обед и ночью. Ночной перерыв можно использовать для короткого сна.

С самого утра вызова идут непрерывно до часу-двух ночи. После двух ночи и до восьми утра есть свободные промежутки между вызовами – можно отдохнуть. В среднем за сутки обслуживаешь 20 вызовов. Нагрузка серьезная, но выполнимая.

За полчаса до окончания смены ты пополняешь оснащение и лекарства, которые потратил за сутки. После – сдаешь смену коллеге и дописываешь карты, которые не успел написать во время смены: на это может уйти до двух часов, в зависимости от тяжести смены. Затем можно переодеваться и отдыхать ровно до следующей смены!

Кроме рабочих смен, приходится приезжать на работу переписывать карты. В течение пары месяцев такое случается раз в неделю, потом реже. Карты являются медицинской документацией и должны быть написаны без ошибок. В основном встречаются ошибки в локальном статусе, в описании анамнеза.

Работа на неотложке объективно тяжелая, но имеет свои плюсы. Ты сможешь закалить свой характер и отточить медицинские навыки. Но выбирай осознанно! Помни, что придется работать сутками. Помни, что не сможешь вести пациента, узнавать что с ним дальше. Если тебя это устраивает – у тебя все получится!